La industria del cáncer: ¿Exageración o realidad?
La medicina oncológica genera enormes ingresos, pero beneficios marginales para los pacientes.
Hoy doy una charla en mi universidad, el Instituto Tecnológico Stevens, titulada “La industria del cáncer: exageración versus realidad”. La charla se centra en la enorme brecha entre la cruda realidad de la medicina oncológica en Estados Unidos y las afirmaciones optimistas de la industria del cáncer y sus aliados mediáticos. A continuación, presento los puntos que planeo abordar en mi charla, los cuales amplían los que ya he mencionado. en publicaciones anteriores.—John Horgan
GRAN PROBLEMA, GRAN NEGOCIO, GRAN EXPECTATIVA
Primero, algunos datos básicos para comprender la magnitud del problema. El cáncer es la segunda enfermedad más letal en Estados Unidos, solo superada por las enfermedades cardíacas. Más de 1,7 millones de estadounidenses fueron diagnosticados con cáncer en 2018 y más de 600.000 fallecieron. Más de 15 millones de estadounidenses han sobrevivido al cáncer. Casi cuatro de cada diez personas recibirán un diagnóstico de cáncer a lo largo de su vida. Instituto Nacional del Cáncer.
El cáncer ha dado lugar a un enorme complejo industrial que involucra a agencias gubernamentales, empresas farmacéuticas y biomédicas, hospitales y clínicas, universidades, sociedades profesionales, fundaciones sin fines de lucro y medios de comunicación. Los costos de la atención oncológica han aumentado un 40 por ciento en la última década, pasando de 125 mil millones de dólares en 2010 a $175 mil millones en 2020 (proyectado)).
La financiación para la investigación también se ha disparado. El presupuesto del Instituto Nacional del Cáncer, una agencia federal fundada en 1937, asciende actualmente a más de 1.400 millones de dólares anuales. Esto representa una fracción del total invertido en investigación por fundaciones sin ánimo de lucro (1.400 millones de dólares anuales)., Según un estudio de 2019), empresas privadas y otros organismos gubernamentales. El gasto total en investigación desde que Richard Nixon declaró la “guerra contra el cáncer” en 1971 supera el cuarto de billón de dólares., según una estimación de 2016.
Los defensores de la industria del cáncer afirman que las inversiones en investigación, pruebas y tratamiento han dado lugar a un “progreso increíble” y a millones de “muertes por cáncer evitadas”, según la Página principal de la Sociedad Americana del Cáncer, una organización sin fines de lucro que recibe dinero de empresas biomédicas, lo expresa. Un estudio de 2016 Se constató que los expertos en cáncer y los medios de comunicación a menudo describen los nuevos tratamientos con términos como “avance”, “cambio radical”, “milagro”, “cura”, “éxito rotundo”, “revolucionario”, “transformador”, “salvavidas”, “innovador” y “maravilla”.”
En Estados Unidos existen más de 1.200 centros oncológicos acreditados. En 2014, gastaron 1.240.173 millones de dólares en anuncios de televisión y revistas dirigidos al público., Según un estudio de 2018, y 43 de los 48 que más gastaron “promovieron de manera engañosa experiencias atípicas de los pacientes mediante el uso de testimonios impactantes”.” Un estudio de 2014 Concluyó que los centros oncológicos “con frecuencia promueven la terapia contra el cáncer con apelaciones emocionales que evocan esperanza y miedo, mientras que rara vez brindan información sobre riesgos, beneficios, costos o disponibilidad de seguros”.”
POCOS AVANCES NETOS TRAS 90 AÑOS, ADEMÁS DE LOS ESFUERZOS ANTITABACO
¿Cuál es la realidad tras tanta publicidad? “Nadie está ganando la guerra contra el cáncer”, afirma Azra Raza, oncóloga de la Universidad de Columbia, en su libro de 2019. La primera célula: y los costos de perseguir el cáncer hasta el final. Las afirmaciones de progreso son, en su mayoría, pura exageración, la misma retórica de las mismas voces engreídas del último medio siglo. Raza señala que los ensayos clínicos han dado como resultado mejores tratamientos para el cáncer infantil y ciertos tipos de cáncer de la sangre, la médula ósea y el sistema linfático. Sin embargo, estos éxitos, que involucran cánceres poco comunes, son excepciones entre una larga lista de fracasos.“
La mejor manera de medir el progreso en la lucha contra el cáncer es observar las tasas de mortalidad, es decir, el número de personas que fallecen a causa del cáncer por unidad de población al año. El riesgo de cáncer aumenta con la edad. (Aunque el cáncer infantil recibe mucha atención, los estadounidenses menores de 20 años representan el 10% de los casos). Menos del 0,3 por ciento de todas las muertes por cáncer en Estados Unidos.Por lo tanto, a medida que aumenta la esperanza de vida promedio de una población (debido a los avances en el tratamiento de enfermedades cardíacas y respiratorias, enfermedades infecciosas, etc.), también aumenta la tasa de mortalidad por cáncer. En consecuencia, para calcular las tendencias de mortalidad a lo largo del tiempo, los investigadores tienen en cuenta el envejecimiento de la población.
Con este ajuste —que, recordemos, presenta la medicina oncológica bajo una luz más favorable— las tasas de mortalidad han ha disminuido casi un 30 por ciento desde 1991. Esta tendencia, según los defensores de la industria del cáncer, demuestra que las inversiones en investigación, pruebas y tratamientos han dado sus frutos. Lo que estos defensores suelen omitir es que los recientes descensos en la mortalidad por cáncer se producen tras al menos 60 años de... aumenta. La tasa de mortalidad actual ajustada por edad para todos los cánceres en EE. UU., 152,4 muertes por cada 100.000 personas, es ligeramente inferior a la de 1930., Según un análisis reciente.
El aumento y la disminución de las muertes por cáncer siguen la misma tendencia que el tabaquismo, con un desfase de un par de décadas. El consumo de cigarrillos en Estados Unidos se duplicó con creces entre 1930 y principios de la década de 1970, y ha disminuido de forma constante desde entonces, según el sitio web sin fines de lucro. Nuestro mundo en datos. Fumar aumenta el riesgo de muchos tipos de cáncer, pero especialmente del cáncer de pulmón, que es con diferencia la principal causa de muerte, provocando más fallecimientos que los cánceres de colon, mama y próstata juntos.
En las últimas dos décadas la mortalidad por cáncer de pulmón ha disminuido, pero sigue siendo más alta que en la década de 1960, especialmente entre las mujeres, según Nuestro mundo en datos. Un análisis de 2006 Concluyó que sin reducciones en el consumo de tabaco “prácticamente no habría habido ninguna reducción en la mortalidad general por cáncer ni en hombres ni en mujeres desde principios de la década de 1990”.”
LOS NUEVOS TRATAMIENTOS OFRECEN PEQUEÑOS BENEFICIOS, GRANDES COSTES
Las investigaciones han vinculado el cáncer con muchos factores internos y externos, en particular oncogenes, hormonas, virus, carcinógenos (como los que se encuentran en los cigarrillos) y errores aleatorios en la replicación celular, o “mala suerte.Sin embargo, con la notable excepción del vínculo entre el tabaquismo y el cáncer, que dio lugar a medidas antitabaco eficaces, ese conocimiento no se ha traducido en mejoras significativas en las medidas preventivas ni en los tratamientos. Los ensayos clínicos sobre el cáncer ”tienen la tasa de fracaso más alta en comparación con otras áreas terapéuticas“.” Según un artículo de 2012.
Las compañías farmacéuticas siguen lanzando nuevos medicamentos al mercado. Pero Un estudio encontró que 72 nuevos fármacos anticancerígenos aprobados por la FDA entre 2004 y 2014 prolongaron la supervivencia un promedio de 2,1 meses. Un informe de 2017 concluyó Los autores afirman que “la mayoría de los fármacos oncológicos aprobados no han demostrado mejorar, o no mejoran, los criterios de valoración clínicamente relevantes”, incluyendo la supervivencia y la calidad de vida. Les preocupa que “la FDA esté aprobando muchos fármacos costosos y tóxicos que no mejoran la supervivencia general”.”
Los costes de los tratamientos contra el cáncer han superado con creces la inflación, y los nuevos fármacos se estima que costarán En promedio, más de 1.000.000 al año. Los pacientes terminan asumiendo una proporción significativa de los costos. Más del 40 por ciento de las personas diagnosticadas con cáncer pierden los ahorros de toda su vida en un plazo de 2 años., según una estimación.
Las inmunoterapias, que buscan estimular la respuesta inmunitaria contra el cáncer, han generado un enorme entusiasmo. Dos investigadores ganaron el Premio Nobel de 2018 por su trabajo en este campo, y se ha publicado un nuevo libro al respecto., El gran avance: la inmunoterapia y la carrera por curar el cáncer, afirman que representan un “descubrimiento revolucionario en nuestra comprensión del cáncer y cómo vencerlo”.”
De acuerdo a un informe de 2018 en Noticias estadísticas, Las empresas farmacéuticas comercializan agresivamente las inmunoterapias, y los pacientes “presionan mucho para probarlas, incluso cuando hay poca o ninguna evidencia de que los medicamentos funcionen para su cáncer en particular”.” Un análisis de 2017 Los oncólogos Nathan Gay y Vinay Prasad estimaron que menos del 10 por ciento de los pacientes con cáncer pueden beneficiarse de las inmunoterapias, y ese es el “mejor escenario posible”.”
Terapias inmunitarias desencadenar efectos secundarios graves, y además son extremadamente caros, con un coste de cientos de miles de dólares al año, según el oncólogo Siddhartha Mukherjee, autor de El emperador de todos los males, un libro de gran éxito sobre la historia del cáncer, informado en el neoyorquino el año pasado. “Las hospitalizaciones posteriores y los cuidados de apoyo pueden elevar los costos totales a un millón de dólares o más”, escribe. “Si se recetaran de forma generalizada, las inmunoterapias podrían llevar a la quiebra al sistema de salud estadounidense“.”
LAS PRUEBAS CONDUCEN AL SOBREDIAGNÓSTICO Y AL SOBRETRATAMIENTO
La industria del cáncer, con la ayuda de celebridades quienes afirman que las pruebas les salvaron la vida, Se ha convencido al público de que las pruebas de detección del cáncer son beneficiosas. Cuanto antes se detecten las células cancerosas, mayor será la probabilidad de éxito del tratamiento. ¿Verdad? Error. Uno de los hallazgos más significativos de la última década es que muchas personas tienen células cancerosas o precancerosas que, de no haber sido tratadas, nunca habrían comprometido su salud. Las autopsias han revelado que muchas personas que mueren por causas no relacionadas albergan tejido canceroso.
Las pruebas no pueden distinguir con fiabilidad entre cánceres benignos y malignos. En consecuencia, la realización masiva de pruebas ha dado lugar a un sobrediagnóstico generalizado, es decir, a la detección de células cancerosas no malignas. El sobrediagnóstico, a su vez, conlleva quimioterapia, radioterapia y cirugía innecesarias. Gilbert Welch, médico cuyo libro de 2011 Sobrediagnóstico: Enfermar a la gente en la búsqueda de la salud ayudó a sacar a la luz el sobrediagnóstico, recientemente lo llamó “Un efecto secundario desafortunado de nuestro afán irracional por la detección precoz”. El sobrediagnóstico es más insidioso que los falsos positivos, cuando las pruebas indican erróneamente la presencia de cáncer. Las biopsias pueden corregir los falsos positivos, pero no los sobrediagnósticos.
Las mamografías y las pruebas del antígeno prostático específico (PSA) han dado lugar a tasas especialmente altas de sobrediagnóstico y sobretratamiento del cáncer de mama y de próstata. Un metaanálisis de 2013 Según la Colaboración Cochrane, una asociación internacional de expertos que evalúa procedimientos médicos, si 2000 mujeres se realizan mamografías durante un período de 10 años, se salvará la vida de una mujer gracias a un diagnóstico positivo. Mientras tanto, 10 mujeres sanas recibirán tratamiento innecesario y más de 200 “experimentarán una importante angustia psicológica, incluyendo ansiedad e incertidumbre durante años, debido a resultados falsos positivos”.”
Otro grupo médico sin fines de lucro, theNNT.com, ha expuesto una inquietante implicación de estos datos. (NNT significa “número necesario a tratar”, que se refiere al número de personas que deben recibir un tratamiento para que una persona reciba algún beneficio. Idealmente, el número es 1). Las notas de NNT que algunas mujeres con sobrediagnóstico podrían “morir debido a terapias agresivas como la quimioterapia y la cirugía mayor”. Por lo tanto, cualquier beneficio de las pruebas de detección “se ve contrarrestado por los daños mortales derivados del sobrediagnóstico y los falsos positivos”. El especialista en cáncer de mama Michael Baum, quien ayudó a fundar el programa de detección precoz del cáncer de mama del Reino Unido, ha abogado por abandonar dichos programas, ya que considera que Podrían acortar más vidas de las que prolongan..
En cuanto a las pruebas de PSA, un grupo de trabajo federal de expertos médicos Se estima que se podrían evitar 1,3 muertes por cada 1.000 hombres de entre 55 y 69 años que se sometan a pruebas durante 13 años. Sin embargo, por cada hombre cuya vida se prolongue, muchos más experimentarán resultados falsos positivos que requerirán pruebas adicionales y una posible biopsia de próstata; sobrediagnóstico y sobretratamiento; y complicaciones del tratamiento, como incontinencia y disfunción eréctil.“ Un análisis de 2017 El grupo de trabajo estimó que la proporción de pruebas de PSA beneficiosas con respecto a los falsos positivos y el sobrediagnóstico es tan alta como 1/240.
Un metaanálisis de 2013 del Grupo Cochrane No se halló una reducción significativa de la mortalidad como consecuencia de las pruebas de PSA. “La estrategia de realizar pruebas de PSA a todos los hombres de forma rutinaria conlleva intervenciones que no salvan vidas y que pueden causar daño”.“ La NNT declaró. El descubridor del antígeno prostático específico, el patólogo Richard Ablin, ha calificado la prueba del PSA como “desastre de salud pública impulsado por las ganancias.”
MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS VERSUS MORTALIDAD ESPECÍFICA Y “TORTURA DE LOS DATOS”
Los estudios sobre pruebas para un cáncer específico generalmente analizan la mortalidad atribuida a ese cáncer. Por lo tanto, se considera que las mamografías son efectivas si las mujeres que se las realizan mueren con menor frecuencia. del cáncer de mama que las mujeres que no se realizan mamografías. Este método puede exagerar los beneficios de las pruebas, ya que podría omitir las muertes que resulten, directa o indirectamente, del diagnóstico. Al fin y al cabo, la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia pueden tener efectos iatrogénicos devastadores, como enfermedades cardíacas, infecciones oportunistas, otros tipos de cáncer y suicidio.
Por lo tanto, algunos estudios miden la mortalidad por “todas las causas”. Un metaanálisis de 2015 por el epidemiólogo John Ioannidis (reconocido por traer el Crisis de replicación científica a la luz) y otros no encontraron reducciones en la mortalidad por todas las causas a partir de pruebas para detectar cáncer de mama, próstata, colon, pulmón, cuello uterino, boca u ovarios en pacientes asintomáticos.
En un editorial reciente en el Revista Europea de Investigación Clínica, Ioannidis y cuatro coautores sostienen que las pruebas de detección del cáncer (especialmente las mamografías y las pruebas de PSA) causan más daño que beneficio y deberían abandonarse. Anticipan una fuerte oposición a esta propuesta. Señalan que las pruebas de detección “son un gran negocio: más pruebas implican más pacientes, más ingresos clínicos para los departamentos de diagnóstico y clínicos, y más supervivientes que necesitan atención y seguimiento”.“
Quienes defienden la lucha contra el cáncer suelen señalar las mejoras en las tasas de supervivencia, es decir, el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la muerte. Las tasas de supervivencia de algunos tipos de cáncer han aumentado gracias a pruebas más generalizadas y de mayor resolución, que permiten detectar el cáncer en una fase más temprana. Pero, como Un análisis de 2015 señala, En general, las personas no viven más tiempo como resultado de la detección temprana. Simplemente viven más tiempo con un diagnóstico de cáncer, con todas sus consecuencias negativas a nivel emocional, económico y fisiológico.
Utilizar las tasas de supervivencia para promover las pruebas es un ejemplo de lo que Críticos de la mamografía Se ha dicho que esto consiste en “torturar los datos para que confiesen lo que uno sabe que es la verdad”. Lo que realmente sugieren los datos sobre las pruebas de detección es que millones de hombres y mujeres han sufrido innecesariamente el trauma de los diagnósticos y tratamientos de cáncer. Eso me parece un caso de negligencia monstruosa.
CORRUPCIÓN EN LA INDUSTRIA DEL CÁNCER
El enfoque estadounidense agresivo y resolutivo hacia la atención sanitaria no está funcionando en lo que respecta a la medicina en general y a la oncología en particular. Estados Unidos gasta mucho más per cápita en atención médica., incluyendo la atención oncológica, más que cualquier otro país, pero El aumento del gasto no ha conllevado una mayor longevidad.. Todo lo contrario. Europa, que gasta mucho menos en atención oncológica que Estados Unidos, tiene tasas de mortalidad por cáncer más bajas., Según un estudio de 2015. Así lo hacen países como México, Italia y Brasil, según Nuestro mundo en datos.
El enfoque estadounidense fomenta la corrupción. Según un ensayo de 2019 en Noticias estadísticas Según el oncólogo Vinay Prasad, muchos especialistas en cáncer aceptan pagos de las compañías farmacéuticas cuyos medicamentos recetan. Esta práctica, argumenta Prasad, “nos lleva a celebrar medicamentos poco efectivos como si fueran revolucionarios. Hace que los expertos ignoren o minimicen las deficiencias y carencias de los ensayos clínicos oncológicos. Silencia a los médicos sobre el precio exorbitante de los medicamentos contra el cáncer”.“
El año pasado The New York Times y ProPublica reportó Altos funcionarios del Centro Oncológico Sloan Kettering “violaron reiteradamente las políticas sobre conflictos de interés financieros, fomentando una cultura en la que las ganancias parecían primar sobre la investigación y la atención al paciente”. El director médico de Sloan Kettering, José Baselga, “no reveló pagos millonarios de compañías farmacéuticas y del sector salud en decenas de artículos publicados en revistas médicas”. Baselga dejó Sloan Kettering para dirigir la investigación oncológica. en la empresa farmacéutica AstraZeneca.
El deseo de los oncólogos de obtener resultados económicamente viables también podría comprometer la calidad de su investigación. Un examen de 2012 De 53 estudios “fundamentales” sobre el cáncer, se descubrió que solo seis podían reproducirse. Los llamados Proyecto de Reproducibilidad: Biología del Cáncer Ha examinado otros 14 estudios recientes muy citados y solo ha confirmado cinco sin reservas.
SOLUCIÓN: ¿MEDICINA SUAVE CONTRA EL CÁNCER?
¿Cuál es, entonces, la solución a todos estos problemas? Algunos expertos en salud defienden la “medicina conservadora” como una forma de reducir los costos de la atención médica y mejorar los resultados. En “Argumentos a favor de un enfoque médico conservador,En un manifiesto publicado el año pasado, cuatro médicos (entre ellos el ya mencionado Vinay Prasad) instan a sus colegas a reconocer las ”propiedades curativas inherentes“ del cuerpo humano y a admitir ”la escasa influencia del médico en los resultados“. De este modo, los médicos se protegerán ”contra nuestro mayor enemigo: la arrogancia“.”
Los médicos conservadores adoptan con entusiasmo las nuevas terapias “cuando el beneficio es claro y la evidencia sólida e imparcial”, enfatizan los autores, pero muchos supuestos avances “ofrecen, en el mejor de los casos, beneficios marginales”. La medicina conservadora contra el cáncer, tal como la concibo, se centraría menos en las pruebas, los tratamientos, la alarma infundada, la retórica militarista y la exageración. Reconocería los límites de la medicina y honraría el juramento hipocrático: Ante todo, no hacer daño.
Los médicos no pueden, por sí solos, impulsar un cambio hacia una medicina conservadora contra el cáncer. Nosotros, los pacientes, debemos ayudarlos. Debemos reconocer los límites de la medicina y la capacidad de autocuración de nuestro cuerpo. Debemos resistirnos a las pruebas y tratamientos que, en el mejor de los casos, ofrecen beneficios mínimos. Quizás nunca encontremos la cura para el cáncer, que surge del choque entre nuestra compleja biología y la entropía, la tendencia de todos los sistemas al desorden. Pero si logramos controlar nuestro miedo y nuestra codicia, sin duda mejorará la atención oncológica.
Una última observación: quisiera agradecer a los expertos que he citado anteriormente —John Ioannidis, Siddhartha Mukherjee, Vinay Prasad, Azra Raza y Gilbert Welch— así como a Cochrane y theNNT.com Por sus evaluaciones directas y valientes sobre la medicina oncológica. Personas y grupos como estos representan nuestra mejor esperanza para la reforma del sistema de salud. Solo tenemos que escucharlos.
Lecturas adicionales:
Respuestas a “La industria del cáncer: ¿Exageración o realidad?”
Meta-Entrada: Publicaciones sobre el cáncer
¿Pueden las pruebas de detección invasivas de por vida erradicar el cáncer??
¿Está sobrevalorada la medicina??
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Las opiniones expresadas son las del autor o autores y no necesariamente las de Scientific American.
#collated, artículo original aquí: https://blogs.scientificamerican.com/cross-check/the-cancer-industry-hype-vs-reality/
SOBRE EL/LOS AUTOR/ES
Juan Horgan, quien escribe para Scientific American desde 1986, comenta sobre ciencia en su Revista en línea gratuita Cross-Check. También ha publicado sus libros. Problemas mente-cuerpo y Mi experimento cuántico En línea. Horgan imparte clases en el Instituto Tecnológico Stevens.